Contoh Formulir Kelulusan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BAYONGBONG

SEKOLAH DASAR NEGERI BANJARSARI V

Alamat : Jln. Ciloa Ds Banjarsari Kec. Bayongbong Kab. Garut Kode Pos. 44162

SURAT PERNYATAAN

No.......6/......./2009

            Kepala Sekolah Dasar Negeri Banjarsari V UPTD pendidikan

        Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut menyatakan bahwa :         

                     Nama Siswa                   :  NOVI KUSMAWANTI

                     Tempat tanggal Lahir     :  Garut,26 November 1996

                     Nomor Induk                 :  03040501

Dinyatakan :

       

	LULUS / TIDAK LULUS

 

Dalam Ujian Akhir Berstandar Nasional

Tahun Pelajaran 2008 -2009

Banjarsari I, ….. . Juni 2009

Kepala SD Negeri Banjarsari V

__________________

NIP